APORAN KOMITE PMKP

Berikut Laporan Indikator Mutu Dan Keselamatan Pasien Tahun 2017 di RSUD Dr. R. Soedarsono Kota Pasuruan : 

1. Laporan Tribulan 1 

2. Laporan Tribulan 2

3. Laporan Tribulan 3

 

INDIKATOR MUTU RSUD.dr.R.SOEDARSONO KOTA PASURUAN TH 2018

 

  1. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

NO

STANDAR

JUDUL INDIKATOR

1

PMKP 3. Area Klinis 1:

Asesmen terhadap area klinik

Pasien stroke ischemic  dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

2

PMKP 3. Area Klinis 2:

Pelayanan Laboratorium

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik

3

PMKP 3. Area Klinis 3 :

Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging

 

Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Radiologi

4

PMKP 3. Area Klinis 4 :

Prosedur Bedah

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

5

PMKP 3. Area Klinis 5 :

Penggunaan Antibiotika dan obat lainnya

Aspirin  diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah sakit

6

PMKP 3. Area Klinis 6 :

Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Ketidaklengkapan Penulisan Resep (Prescription Errors)

 

                       

7

PMKP 3. Area Klinis 7 :

Anestesi dan penggunaan sedasi

Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum

8

PMKP 3. Area Klinis 8 :

Penggunaan darah dan produk darah

Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

9

PMKP 3. Area Klinis 9 :

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

10

PMKP 3. Area Klinis 10 :

Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan

Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

 

  1. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

NO

STANDAR

JUDUL INDIKATOR

1

PMKP 3. Area  Manajemen 1 :

Pengadaan Rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kejadian kekosongan stok obat esensial

2

PMKP 3. Area Manajemen 2 :

Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset

3

PMKP 3. Area Manajemen 3 :

Manajemen Resiko

Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum

 

4

PMKP 3. Area Manajemen 4 :

Manejemen Penggunaan Sumber Daya

Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto  yang disebabkan karena human error

5

 PMKP 3. Area Manajemen 5 :

 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Kepuasan Pasien dan Keluarga

6

PMKP 3. Area Manajemen 6 :

Harapan dan Kepuasan Staf

Kepuasan Karyawan

7

PMKP 3. Area Manajemen 7 :

Demografi dan diagnosa klinis

10 Penyakit terbanyak

 

8

PMKP 3. Area Manajemen 8 :

Manajemen Keuangan

Angka Cost Recovery Rate

9

PMKP 3. Area Manajemen 9 :

Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Peralatan ukur medis  yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK

 

  1. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

NO

STANDART

JUDUL INDIKATOR

1

PMKP 3. SKP.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat.

2

PMKP 3. SKP.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Penatalaksanaan Komunikasi SBAR

3

PMKP 3. SKP.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

4

PMKP 3. SKP 4; Memastikan Lokasi  Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar

Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi

5

PMKP 3. SKP 5; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Kejadian pasien jatuh

6

PMKP 3. SKP 6; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

Kepatuhan cuci tangan

 

4. INDIKATOR AREA INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES (ILM)


NO

TARGET

JUDUL INDIKATOR

1

PMKP 3. ILM.1 ;

Stroke (STK)

Pasien Stroke ischemic dan hemorragic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

2

PMKP 3. ILM. 2 ;

Children’s Asthma Care (Cac)

Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di Rumah Sakit

3

PMKP 3. ILM. 3 ;

Perinatal Care

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

3

PMKP 3. ILM. 4 ;

Acute Myocardial Infarction (AMI)

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang/keluar rumah sakit

4

PMKP 3. ILM. 5;

Nursing Sensitive Care (NSC)

Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

 

  1. INDIKATOR AREA KLINIS

NO

INDIKATOR

TARGET

HASIL CAPAIAN

 

 

KET

TRIBULAN I

TRIBULAN II

JAN

FEB

MAR

APRIL

MEI

JUNI

1

Pasien stroke ischemic  dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

 

TERCAPAI

2

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik

≥ 90%

99%

97%

96%

95%

98%

98%

TERCAPAI

3

Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Radiologi

100%

78%

73%

79%

85%

81%

71%

BELUM TERCAPAI

4

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

≤ 10%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

TERCAPAI

5

Aspirin  diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah sakit

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

TERCAPAI

6

Ketidaklengkapan Penulisan Resep (Prescription Errors)

0

0,72%

0,72%

0,43%

0,58%

0,30%

0,40%

BELUM TERCAPAI

7

Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

TERCAPAI

8

Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

≤ 10%

0,67%

1,04%

0,42%

0,35%

1,10%

2,80%

TERCAPAI

9

Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

TERCAPAI

10

Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

≤ 1,5%

0,75%

0,53%

0,61%

0,49%

0,60%

0,60%

TERCAPAI

  1. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

NO

INDIKATOR

TARGET

HASIL CAPAIAN

 

KET

TRIBULAN I

TRIBULAN II

JAN

FEB

MAR

APRIL

MEI

JUNI

 

1

Kejadian kekosongan stok obat esensial

TIDAK BOLEH KOSONG

0

0

0,57

0,57

0,86

0,57

BELUM TERCAPAI

2

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan/Tahunan ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

TERCAPAI

3

Pelaksanaan Target Penanganan Tertusuk Jarum

100%

100%

-

100%

100%

-

100%

TERCAPAI

4

Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto  yang disebabkan karena human error

≤ 2 %

0,50%

0,25%

1,05%

0,98%

1,06%

0,49%

TERCAPAI

5

Kepuasan Pasien dan Keluarga

≥ 90%

 (Dalam Proses)

 

6

Kepuasan Karyawan

≥ 90%

BELUM DILAKUKAN

 7

 10 Penyakit terbanyak

 

10 Penyakit Terbanyak Rawat Inap :

  1. Diare (A09)                         
  2. Nyeri perut dan panggul (R10)                                  
  3. Infeksi saluran napas bagian atas akut (J06.9)    
  4. Diabetes mellitus (E14)      
  5. Pneumonia (J18)                
  6. Gastritis  (K29)                   
  7. Demam berdarah dengue (A91)                                   
  8. Cedera Intrakranial (S06)   
  9. Tuberkulosis paru (A16.2)  
  10. Demam tifoid dan paratifoid (A01)                                   

 

 

 

: 377

: 198

 

: 193

 

 

: 174

 

: 153

: 112

: 107

 

: 97

 

: 88

 

 

 

: 84

10 Penyakit Terbanyak Rawat Inap :

  1. Diare (A09)
  2. GERD  (K21)
  3. Diabetes melitus (E14)
  4. Infeksi bakteri pada masa perinatal (P39)
  5. Cedera intrakranial (S06)
  6. ISPA (J06)
  7. Demam berdarah dengue (A91)
  8. Tuberkulosis paru (A16.2)
  9. PER (O14)
  10. CVA Infark (I63)

 

 

 

: 292

 

: 220

 

: 209

 

 

: 139

 

 

: 109

 

: 107

 

: 101

: 95

: 95

: 90

 

 

 

 

 

 

10 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan :

  1. Stroke (I64)                            
  2. Hypertensive heart disease(I11.9)                                      
  3. Low back pain (M54.50)       
  4. Tension-type Headache (G44.2)                                     
  5. Necrosis of pulp (K04.1)        
  6. Unspecified diabetes

mellitus with peripheral

circulatory complications

(E14.5)                                     : 603

  1. Atherosclerotic heart

 disease (I25.1)                      : 569

  1. Arthrosis (M19.90)               : 459
  2. Myopia (H52.1)                    : 417
  3. Chronic obstructive

pulmonary disease (J44.9) : 402

 

 

 

: 1574

: 1202

 

: 706

 

: 677

 

: 675

10 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan :

  1. HHD (I11-I15)
  2. Diabetes mellitus (E14)
  3. NECROSIS of pulp (K04)
  4. Stroke (I64)
  5. Diabetes melitus tipe 2 (E11)
  6. gejala sisa stroke (I69)
  7. LBP (M54.5)
  8. OA (M19)
  9. TTH (G44)
  10. Tuberkulosis paru (A16.2)

 

 

 

: 1876

 

: 1776

 

: 1447

 

: 1322

 

: 1152

 

 

: 1147

 

: 1123

: 794

: 784

 

: 599

 

 

8

Angka Cost Recovery Rate

>40%

250%

288%

78%

74%

272%

122% 

TERCAPAI

9

Peralatan ukur medis  yang terkalibrasi dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK

≥80%

78%

BELUM TERCAPAI

                     

 

  1. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO

INDIKATOR

TARGET

HASIL

TRIBULAN I

TRIBULAN II

JAN

FEB

MAR

APRIL

MEI

JUNI

1

Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat.

100%

100%

98%

100%

100%

100%

100%

2

Penatalaksanaan Komunikasi SBAR

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

3

Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

0 KEJADIAN

0

0

0

0

0

0

4

Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

5

Kejadian pasien jatuh

0 KEJADIAN

1

0

0

3

1

0

6

Kepatuhan cuci tangan

> 80%

66%

74%

65%

64%

75%

79%

 

 

 

 

  1. KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN

 

No

 

Indikator

 

Standart

Capaian

Jan

Feb

Mar

April

Mei

Juni

1

Insiden reaksi tranfusi                      

 

≤ 0.01%

0

0

0

0

0

0

 

2

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius,jika terjadi sesuai dengan definisi ditetapkan di rumah sakit

 

0%

0

0

0

0

0

0

3

 

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pada pasien selama perawatan

 

0%

0

0

0

0

0

0

4

Semua ketidakcocokkan (discrepancy) antara diagnosa medik pra dan post operasi

 

0%

0

0

0

0

0

0

5

KTD salah penempatan endotracheal tube

 

0%

0

0

0

0

0

0

6

Pasien jatuh dirawat inap

 

0%

1 kasus

0

0

3 kasus

1 kasus

0

 

ANALISA DATA

1. Indikator mutu area klinis yang belum memenuhi standar yaitu :

Label 1

Analisa : Hasil Capaian indikator tidak sesuai dengan target.

Tindak Lanjut :

  1. Konfirmasi ke unit terkait apabila pinjam foto basah harus dikembalikan ke radiologi (via surat resmi daro Komite PMKP)
  2. Koordinasi dengan Komite Medik terkait komitmen dokter spesialis radiologi

Label 2

Analisa : Hasil capaian indikator tidak sesuai dengan target

Tindak Lanjut :  Koordinasi dengan Komite Farmasi dan Komite Medik untuk melakukan sosialisasi Ketidaklengkapan penulisan resep ke Dokter

2. Indikator mutu area manajemen yang belum memenuhi standar yaitu :

Label 3

Analisa  : Hasil capaian indikator tidak sesuai dengan target

Tindak Lanjut :

  1. Pemantauan jumlah stok esensial berkala
  2. Evaluasi sistem pengadaan obay e-katalog
  3. Menambah gudang farmasi sebagai upaya buffering untuk menambah stok obat yang kosong

Label 4

Analisa : Hasil capaian indikator tidak sesuai dengan target

Tindak Lanjut :

  1. Mengatur proses pendaftaran ke BPFK untuk beberapa alat ukur medis yang belum terkalibrasi segera sebelum jadwal kalibrasi alat medis sesuai Permenkes RI nomor 54 Tahun 2015
  2. Perlu membentuk lembaga swasta untuk kalibrasi alat medis

3. Indikator mutu area SASARAN KESELAMATAN PASIEN yang belum memenuhi standar

     yaitu :

Label 5

Analisa  : Hasil capaian indikator tidak sesuai dengan target

Tindak Lanjut : Koordinasi dengan Subkomite Keselamatan Pasien dalam melakukan sosialisasi Prosedur identifikasi pasien sebelum pemberian obat.

Label 6

Analisa  : Hasil capaian indikator tidak sesuai dengan target

Tindak Lanjut : Koordinasi dengan Subkominte Keselamatan Pasien untuk melakukan sosialisasi ke unit rawat inap tentang Pasien Jatuh

Label 7

Analisa  : Hasil capaian indikator tidak sesuai dengan target

Tindak Lanjut : Koordinasi dengan Komite PPI untuk melakukan sosialisasi ulang terkait Cuci tangan